Rauhallinen kahvihetki katkeaa, kun kovaääninen huuto kiirii toimistoon saakka. Nappaat nopeasti kypärän päähäsi ja kiiruhdat paikalle. Joku makaa liikkumattomana maassa. Kypärä on vierähtänyt kauemmas ja makaava työntekijä hengittää raskaasti, kasvot vääntyneinä kivusta. Kaksi muuta on polvillaan auttamassa vahingoittunutta. Toinen puhuu hätäkeskuksen kanssa.

Jokainen sekunti venyy kuin loputon minuutti, kunnes lopulta sireenien ääni lähestyy. Kun ensihoitajat sitovat remmit loukkaantuneen ympärille, tunnet kylmän pelon vatsassasi. Olet varma vain yhdestä asiasta: jotain meni pahasti pieleen, eikä kukaan vielä tiedä, miten pitkälle seuraukset ulottuvat.

Tämä on liian monen esihenkilön kohdalla kokemus, joka sattuu omalle kohdalle jossakin vaiheessa työuraa – sinisillä valoilla tai ilman. Useinkaan henkilökunta ei osaa toimia oikein sitten, kun perävalot häviävät näkyvistä. Tämä johtuu siitä, ettei henkilöstöä ole asianmukaisesti valmennettu tapaturmien ja poikkeamien tutkintaan. Lopputulemana tapahtuman syyksi kirjataan inhimillinen virhe. Osaamattomuuden vuoksi menetetään mahdollisuus löytää juurisyyt, oppia virheistä ja jopa lieventää yritykseen kohdistuvia juridisia seurauksia.

Tapaturmien ja vaaratilanteiden tutkinta on keskeinen osa organisaation turvallisuuden kehittämistä. Jokainen onnettomuus ja läheltä piti -tilanne paljastaa piileviä riskejä ja järjestelmävirheitä. Ilman järjestelmällistä tutkintaa nämä jäävät helposti huomaamatta, mikä kasvattaa vahinkojen ja kustannusten riskiä (1).

Syiden ymmärtäminen edellyttää objektiivista lähestymistapaa, kuten juurisyyanalyysiä ja systemaattisia arviointimenetelmiä (2). Tutkinnan onnistuminen riippuu kuitenkin ratkaisevasti tutkijoiden osaamisesta. Siksi heidän koulutukseensa kannattaakin panostaa. Ilman koulutusta tutkinta jää useimmiten pinnalliseksi tai syyllistäväksi, jolloin todellisia parannuksia ei synny (3).

Koulutetut tutkijat tunnistavat, ettei yksittäinen virhe ole yleensä ainoa syy. He osaavat nähdä, miten puutteellinen ohjeistus, riittämätön perehdytys ja organisatoriset tekijät muodostavat monimutkaisen riskiverkoston. Tutkijoiden koulutus varmistaa myös, että opitut havainnot raportoidaan ja jaetaan tehokkaasti koko organisaation hyödyksi (4).

Pelkkä raportointi ei sellaisenaan riitä. Tutkinta on prosessi, joka vaatii ajantasaista menetelmäosaamista ja oikeudenmukaista toimintatapaa. Kun henkilöstö havaitsee, että tutkinta tehdään ammattimaisesti, se vahvistaa luottamusta ja tukee turvallisuuskulttuuria (5). Tämä puolestaan vaikuttaa tapaturmien ja työn keskeytysten määrän alenemiseen ja sen kautta tuottavuuden parantumiseen.

Käsittelen turvallisuutta käytännönläheisesti todellisten tapausten, tutkimustiedon ja työelämän kokemusten kautta. Voit tilata turvallisuustuokioihin liittyvän tallenteen suoraan sähköpostiisi ja syventyä sisältöön silloin, kun sinulle parhaiten sopii.

Tilaa turvallisuustuokioihin liittyvä tallenne:

    Innotiimi saa lähettää markkinointiviestejä minulle. Jokaisessa viestissä on ohjeet markkinointiviestien peruuttamiselle.

     

    Lähteet:
    1. Leveson, N. Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety. MIT Press, 2015. https://library.oapen.org/handle/20.500.12657/26043 
    2. Hollnagel, E. Safety-I and Safety-II: The Past and Future of Safety Management. Ashgate, 2014. https://www.researchgate.net/publication/285396555_Erik_Hollnagel_Safety-I_and_Safety-II_the_past_and_future_of_safety_management
    3. Macrae, C. The problem with incident reporting. BMJ Quality & Safety, 25(2), 71–75, 2016. https://qualitysafety.bmj.com/content/qhc/25/2/71.full.pdf
    4. Guldenmund, F.W. (Mis)understanding Safety Culture and Its Relationship to Safety Management. Risk Analysis, 30(10), 2010, 1466–1480. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1539-6924.2010.01452.x
    5. Kearney, G.D.; Hisel, J.; Staley, J.A. Toolbox Talks as a Workplace Safety Intervention. 2025. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10000000/