Tarkastellaanpa onnettomuuksia seurausten näkökulmasta: miten teknisistä ja inhimillisistä syistä johtuneet onnettomuudet yleensä poikkeavat toisistaan?

Teknisistä syistä johtuviin onnettomuuksiin liittyy usein varoitus, mikä mahdollistaa välittömiä korjaavia toimenpiteitä. Esimerkkinä mainittakoon lentokoneen moottoripalo: koneen järjestelmä varoittaa moottoripalosta ja toimimiseen moottoripalotilanteessa on olemassa hätätoimenpiteet, joita harjoitellaan. Olemme siis tietoisia vallitsevasta poikkeustilanteesta.

Inhimillisistä tekijöistä johtuvissa onnettomuuksissa laitteissa ei yleensä ole vikaa, vaan onnettomuuksiin liittyy oleellisesti tiedostamattomuus. Tällainen tiedostamattomuus on hyvin vaarallista, ja usein lopputulos on traaginen: esimerkiksi kuljettajan nukahtaminen rattiin, jonka seurauksena tapahtuu nokkakolari.

Onnettomuuksien taustalla on sarja tapahtumia eri organisaatiotasoilla

Vakavammat onnettomuudet ja vaaratilanteet tutkitaan syyn selvittämiseksi, joten syiden arvioiminen on spekulointia, ja syyt selviävät tutkintojen päätyttyä. Heti onnettomuuden tapahduttua oletetaan, että organisaatio itse tai eri viranomaiset tietävät syyn onnettomuuteen. Hyvä vastaus alkuvaiheessa on: ”Syy on ilmeisimmin joko organisatorinen, inhimillinen, tekninen, ulkopuolinen tai näiden yhdistelmä”.

Tekemissäni onnettomuustutkinnoissa ei ole koskaan ollut yhtä ainutta syytä. Esimerkiksi yksittäisen työntekijän inhimillinen virhe on harvoin ollut juurisyynä. Onnettomuuksien ja myös ei niin vakavien tapahtumien taustalla on lähes poikkeuksetta ketjuuntuminen eli sarja tapahtumia eri organisaatiotasoilla.

Ketjuuntumisessa inhimillinen tekijä voi ja onkin usein läsnä eri tasoilla.

Itse asiassa usein inhimillisten tekijöiden ketju lähtee organisaatioiden yläpäästä. Tunnistetaanko johdossa ja esimiestasolla inhimilliset tekijät päätöksiä tehtäessä ja erityisesti muutosjohtamisessa?

Ymmärretäänkö organisaatioissa riittävästi inhimillisten tekijöiden merkitystä ja niiden ketjuuntumisia? Kohdistuuko inhimillinen tekijä tai virhe ”viimeiseen suorittajaan” eli sairaanhoitajaan, veturinkuljettajaan, bussinkuljettajaan tai rakennusmieheen?

Mielestäni on vanhanaikaista ajatella, että lähtökohtaisesti yksittäiset työntekijät aiheuttaisivat onnettomuuksia ja vaaratilanteita. Toki, jos näin koetaan, niin toimiiko organisaation rekrytointiprosessi, perehdytys, turvallisuuskoulutus ja johtamistavat niin kuin niiden pitäisi ja mikä on organisaation turvallisuuskulttuurin tila?

Ennakointi ja ennustaminen osana turvallisuusjohtamista

Inhimillisistä tekijöistä johtuvia onnettomuuksia ja vaaratilanteita tapahtuu ja tulee tapahtumaan. Siis niin kauan kuin ihminen on tekemisissä työn kanssa, suunnittelemassa laitteita ja tekemässä ohjeita. Onko siis mahdollista päästä ennalta ehkäisevästi kiinni tuohon tekijään, joka vaikuttaa niin merkittävästi onnettomuuksien syntyyn?

Onnettomuustutkintojen kautta saamme ymmärrystä, mitä olisi pitänyt tehdä toisin. Onnettomuuksista oppiminen on hyvin reaktiivista – ja myös kaikin tavoin kallista. Onko organisaation mahdollista olla proaktiivinen tai jopa prediktiivinen? Voimmeko ennakoiden ja osittain myös ennustaen ottaa tulevaisuutta vastaan? Vastaus on kyllä.

Turvallisuusjohtamisen tärkein tehtävä on luoda mahdollisimman oikeaa tilannetietoisuutta operatiiviselle johdolle päätöksenteon tueksi. Tilannetietoisuuteen liittyy oleellisesti ymmärrys organisaation inhimillisistä tekijöistä, ja sen luomiseen on olemassa työkalut.

Olemme järjestäneet webinaareja inhimillisiin tekijöihin liittyen, tallenteet voit tilata täältä.